维多利亚老品牌vic3308
不良反应监测信息收集
使用者信息，请留下您的联系方式 ：
姓 名：
性别：
保密
男
女
年 龄：
电 话：
地 址：
E-mail ：
用药情况（使用药品名称、治疗病症、是否同时服用其它药品）：
不良症状 ：
其他：
验证码：
XML地图